Синдром
Элерса Данлоса
Современная классификация подразделяет СЭД на 6 типов
Классический
(типы I и II)
Этот вариант включает I и II типы согласно прежней классификации. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основные диагностические критерии: гиперрастяжимость кожи, характерные атрофичные рубцы, гипермобильность суставов.
Дополнительные диагностические критерии: гладкость, бархатистость кожи, подкожные псевдоопухоли, подкожные узелки, осложнения гипермобильности
суставов (растяжения, вывихи и подвывихи, плоскостопие), мышечная гипотония и задержка моторного развития, легкое возникновение экхимозов, проявления повышенной растяжимости и хрупкости тканей (грыжи, цервикальная недостаточность, опущение внутренних органов и др.), хирургические осложнения (например, послеоперационные грыжи, расхождение швов, кровотечения во время и после операций). Кроме того, диагностическую ценность имеет наличие родственников с аналогичными клиническими проявлениями.
Изменения со стороны кожи варьируются по степени тяжести (тяжелые, средней тяжести, умеренные). Повторные подвывихи наиболее характерны для плечевых, височно-нижнечелюстных суставов и надколенников. Частой жалобой является повышенная утомляемость.
Несмотря на то, что классический тип составляет около 90% среди случаев СЭД всех типов, этиология этого заболевания до сих пор окончательно не установлена. За последние несколько лет появились сообщения об обнаружении мутаций в генах коллагена V типа (8, 11,12), играющего важную роль в фибриллогенезе и регуляции диаметра коллагена I типа . Помимо мутаций в генах коллагена, причиной заболевания могут быть мутации в генах белков экстраклеточного матрикса, среди которых - декорин, люмикан, тенасцин Х . Таким образом, на сегодняшний день можно констатировать генетическую гетерогенность классического типа СЭД.
Так, основными проявлениями этого типа болезни является:
- излишне эластичная, гладкая и легко повреждающаяся кожа;
- после любых ран образуются большие уродливые шрамы, наиболее заметные на локтях, коленях, лбу и подбородке;
- суставы гиперподвижны потому частыми являются растяжения связок, подвывихи и вывихи (чаще всего страдает коленная чашечка, плечевые суставы, височно-челюстной и пястно-фаланговые суставы);
-дети часто склонны к смещению внутренних органов, развитию грыжи, у младенцев часто отстает
развитие моторных навыков из-за пониженного тонуса мышц.
Гипермобильный тип (тип III)
Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основные диагностические критерии: проявления со стороны кожи (гиперрастяжимость и/или гладкая, бархатистая кожа); генерализованная гипермобильность суставов.
Дополнительные диагностические критерии: повторные вывихи суставов, хронические боли в суставах либо конечностях; выявление семейных случаев. В соответствии с прежней классификацией, этот подтип назывался "доброкачественный гипермобильный тип", что подчеркивает доминирование выраженной гипермобильности суставов при отсутствии скелетных и относительно незначительных кожных проявлениях. Кожная растяжимость вариабельна, атрофичные рубцы не характерны. Боли в суставах и мышцах начинаются рано, носят хронический и изнуряющий характер. Молекулярный дефект, лежащий в основе этого типа, на сегодняшний день окончательно неизвестен. Можно предполагать вовлечение коллагена III (13) и I (25) типов коллагена, однако необходимы дальнейшие исследования.
Основными проявлениями данного типа заболевания являются:
- нестабильные и излишне свободные суставы, склонные к переразгибанию, растяжениям, подвывихам и вывихам;
- узкое и высокое небо;
- плоскостопие;
- бархатно-гладкая кожа, которая легко повреждается;
- а также довольно раннее развитие остеопороза ( в возрасте до 30 лет);
- различные поражения сердца.
Могут наблюдаться и такие симптомы, как мышечная слабость, чрезмерная усталость, остеопения, различные деформации позвоночника, невралгии, миалгия, болезнь Рейно. Одним из серьезных осложнений данного состояния является довольно сильный болевой синдром.
Васкулярный тип (сосудистый IV)
Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основные диагностические критерии: тонкая, прозрачная кожа, разрывы стенки артерий, кишечника и/или матки,обширные кровоизлияния, характерный фенотип.
Дополнительные диагностические критерии: гипермобильность мелких суставов, разрыв сухожилий и мышц, косолапость, варикозное расширение вен с ранней манифестацией, артериовенозные каротидно-кавернозные фистулы, пневмоторакс/пневмогидроторакс, атрофия десневого края; положительный семейный анамнез, случаи внезапной смерти у близких родственников (многие пациенты не доживают до 50 лет из-за разрыва артерий или, что реже кишечника). Наличие двух и более главных критериев с большой вероятностью указывает на диагноз васкулярного типа СЭД и является показанием для лабораторной диагностики. Нередко отмечается характерный фенотип (узкий нос, тонкие губы, натянутая кожа, впавшие щеки и экзофтальм, обусловленный, в основном, снижением подкожно-жирового слоя). Надо отметить, что такой фенотип характерен для взрослых больных, а у детей он практически не выражен. Гипермобильность суставов обычно ограничена суставами пальцев.
Максимальная частота спонтанных артериальных разрывов приходится на третью-четвертую декады жизни, но они могут возникать и раньше. Чаще всего вовлечены артерии среднего калибра. Беременность и роды могут осложняться разрывом матки и маточными кровотечениями, а также разрывом влагалища и промежности [15,19]. Именно артериальные разрывы являются наиболее частой причиной внезапной смерти. Поэтому в качестве диагностических мероприятий рекомендуются, по возможности, неинвазивные процедуры. При этом типе СЭД сравнительно хорошо изучены изменения на молекулярно-белковом уровне. Этиологическим фактором являются мутации в гене коллагена III типа [10,18,23,25]
Симптомы этого типа заболевания:
- нежная кожа, а также хрупкие стенки сосудов и оболочки внутренних органов склонны к разрывам и образованию аневризмы;
- гиперподвижность, которая особенно заметна на пальцах ног и рук;
- кожа у пациентов с этим типом заболевания часто настолько тонкая, что через нее легко просматриваются вены;
- наблюдаются обширные кровоподтеки;
- люди с данным типом синдрома имеют характерный внешний вид — низкий рост, маленький подбородок, большие глаза, тонкие губы и нос.
Для пациенток с этим заболеванием беременность может быть крайне опасной из-за высокой вероятности маточного разрыва.
Кифосколиотический тип (VI)
Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Основные диагностические критерии: генерализованная гипермобильность суставов, выраженная мышечная гипотония при рождении, прогрессирующий (с рождения) сколиоз, кифоз, хрупкость склер разрывы глазного яблока. Дополнительные диагностические критерии: хрупкость тканей, иногда атрофичные рубцы, склонность к кровоизлияниям, разрывы артерий, марфоноидный фенотип, микрокорнеа, рентгенологически выявляемая выраженная остеопения, положительный семейный анамнез ( в том числе больные сибсы).
Следует отметить, что наличие трех основных критериев является основанием для предположения диагноза и требует лабораторного обследования. Причем мышечная гипотония может быть очень выраженной и обусловливает задержку моторного развития. Выраженный сколиоз приводит к тому, что во второй-третьей декаде жизни больные теряют способность передвигаться самостоятельно. Хрупкость тканей глаза является причиной разрыва глазного яблока при малейшей травме. Согласно последним данным, тяжелые глазные осложнения встречаются гораздо реже, чем предполагалось ранее.
При этом типе СЭД дефект в синтезе коллагена заключается в изменении фермента лизил-гидроксилазы, которая катализирует гидроксилирование боковых лизиновых цепей, необходимых для перекрестных связей между соседними коллагеновыми молекулами при формировании тройной спирали.
Артрохалазия (VIIa и VIIb)
Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Основные диагностические критерии: тяжелая генерализованная гипермобильность суставов с повторными вывихами (подвывихами), врожденный вывих бедра.
Дополнительные критерии: гиперастяжимость кожи, хрупкость тканей, атрофичные рубцы, частые кровоизлияния, мышечная гипотония, кифосколиоз, рентгенологически выявляемая умеренно выраженная остеопения. Врожденный вывих бедра присутствовал у всех больных с биохимическим подтверждением диагноза. Низкий рост является следствием выраженного кифосколиоза и/или вывиха бедра.
Причиной данного варианта СЭД являются мутации в генах a1 и a2 цепей коллагена I типа, которые возникают соответственно при А и В подтипах. В результате структурной мутации коллагенового гена становится невозможным функционирование N-терминальной пептидазы, что приводит к аномальному фибриллогенезу коллагена I типа.
Дерматоспараксис (VIIc)
Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Основные диагностические критерии: выраженная хрупкость кожи, избыточная и отслаивающаяся кожа. Дополнительные диагностические критерии: мягкая, тестообразная консистенция кожи, легкое образование кровоизлияний, преждевременный разрыв плодных оболочек, грыжи (пупочные, паховые), как правило крупных размеров. Хрупкость кожи и образование кровоизлияний ярко выражены, в то время как заживление ран происходит обычно, без атрофичных рубцов. Избыток кожи на лице приводит к фенотипу, напоминающим cutis laxa.
Название этого подтипа было взято по аналогии с заболеванием у крупного рогатого скота, овец и других животных с аналогичным изменением кожных покровов. К настоящему времени описано небольшое количество пациентов, и клинический спектр, видимо, может расширяться. Заболевание связано с мутациями в гене, кодирующем N-терминальную пептидазу проколлагена I, что приводит к дефициту данного фермента и нарушению фибриллогенеза.
